Adhésion au club

Fiche d'inscription

si vous avez déjà un compte personnel, gagnez du temps ! Connectez-vous

Prénom * :

Nom * :

Sexe * :

Email * :

Adresse * :

Adresse (suite) * :

Code postal * :

Ville * :

Téléphone portable * :

Date de naissance * :

Lieu de naissance * :

Département de naissance * :

Ville de naissance * :

Pays de naissance * :

Ville de naissance * :

Nationalité sportive * :

Numéro de licence * :

Parent 1

Nom * :

Prénom * :

Relation * :

Email * :

Adresse (Si différente de celle du membre) * :

Adresse (suite) * :

Code postal * :

Ville * :

Téléphone portable * :

Parent 2

Nom * :

Prénom * :

Relation * :

Email * :

Adresse (Si différente de celle du membre) * :

Adresse (suite) * :

Code postal * :

Ville * :

Téléphone portable * :

Licence * :

Photo adhérent * :

Mon enfant mineur à partir seul de la piscine. * :

Si vous n’autorisez pas, merci d’indiquer, les personnes autorisées à venir le chercher à la fin des séances avec le nom, le prénom et le numéro de téléphone : __/__/__/__/__ * :

Médecin traitant avec numéro de téléphone * :

Problème éventuel de santé (allergie, régime…) : * :

Le QS SPORT est accepté lors de l'inscription ou la réinscription. -------------- Questionnaire de santé: Télécharger le questionnaire pour les mineurs (adresse à copier dans la barre d'adresse de votre navigateur) : https://aqua-tulle.sportsregions.fr/documents/qs-mineur-454042 ------------- ou pour les majeurs (adresse à copier dans la barre d'adresse de votre navigateur) : https://aqua-tulle.sportsregions.fr/documents/qs-majeur-454043 * :

Assistance médicale : en cas d’urgence, j’autorise le Président du Club « des Nageurs Aqua Tulle », l’entraîneur ou leur délégué présent sur place, s’il n’a pu me contacter, à prendre toutes décisions nécessaires en cas de maladie, blessures ou d’accident survenus pendant l’activité sportive (entraînement, compétition, transport ou autre manifestation). Je donne également mon accord au médecin responsable pour pratiquer toute intervention ou soin qui s’avérerait indispensable, y compris l’hospitalisation. Je m’engage à payer la part des frais de séjour incombant à la famille, les frais médicaux, d’hospitalisation ou d’opération éventuelle non remboursés par la sécurité sociale et l’assurance. * :

Que les photos, les prises de vue et interviews de l’adhérent ci- dessus désigné, réalisés dans le cadre de sa participation aux manifestations du club soient publiées et diffusées dans tous les médias et par tous moyens existants ou à venir sans limite de temps. Aucun droit à compensation ne pourra en découler. champ * :

Faire transporter dans tout véhicule, qu’il soit conduit par une personne du club, par une personne opérant à titre bénévole, accompagnant ou à titre de transporteur professionnel. * :

Avoir pris connaissance du règlement intérieur et de la code de bonne conduite du « Club des Nageurs Aqua Tulle » et m’engage à les respecter. -------------------- Règlement intérieur (adresse à copier dans la barre d'adresse de votre navigateur) : https://aqua-tulle.sportsregions.fr/documents/reglement-interieur-20262027-454561 --------------------------- Code de bonne conduite (adresse à copier dans la barre d'adresse de votre navigateur): https://aqua-tulle.sportsregions.fr/documents/code-de-bonne-conduite-2026-2027-454560 * :

Assurance ----------------------------------------------------- La Fédération française de natation attire l’attention de ses licenciés sur l’intérêt que présente la souscription d’un contrat d’assurance de personnes couvrant les dommages corporels auxquels la pratique sportive peut les exposer. Les dommages corporels dont vous pouvez être victime à l’occasion des activités mises en place par la FFN et ses associations sportives affiliées sont pris en charge dans le cadre du contrat souscrit auprès de MAIF par la FFN (n° de sociétaire 4730780 H). Garantie Indemnisation des dommages corporels Votre licence sportive FFN intègre l’assurance indemnisation des dommages corporels de base facultative. -------------------------------------- CHAMP D’APPLICATION La pratique des activités sportives dans le cadre des activités mises en place par la FFN et les associations sportives affiliées à la Fédération française de natation. ---------------------------------------------- TERRITORIALITÉ Les garanties sont acquises dans le monde entier. ------------------------------------- PRINCIPALES EXCLUSIONS Sont exclus des garanties ================ • Les dommages résultant de la faute intentionnelle ou dolosive de l’assuré, ou de sa participation active à un acte illicite constituant un crime ou un délit intentionnel ; ================ • les conséquences pouvant résulter de soins reçus, traitements suivis ou d’interventions chirurgicales non consécutifs à un accident corporel garanti ; ================ • les affections ou lésions de toute nature qui ne sont pas la conséquence de l’événement accidentel déclaré ou qui sont imputables à une maladie connue ou inconnue du bénéficiaire des garanties. ------------------------------------- Sont notamment réputées relever d’une maladie, les lésions internes suivantes : ================ – les affections musculaires, articulaires, tendineuses et discales, telles que pathologies vertébrales, ruptures musculaires et tendineuses ; ================ – les affections cardio-vasculaires et vasculaires cérébrales ; ================ – les affections virales, microbiennes et parasitaires. Lorsqu’ils ne sont pas consécutifs à un état antérieur connu ou inconnu du bénéficiaire des garanties, demeurent toutefois couverts les ruptures tendineuses survenues à l’occasion des activités sportives, ainsi que les malaises cardiaques ou vasculaires cérébraux survenus au cours de cette activité ou pendant la phase de récupération.

Option I. A. Sport+1 ---------------------------------------- Si vous le souhaitez, vous pouvez souscrire une option complémentaire, I. A. Sport+, qui se substituera à la garantie de base de la licence et vous permettra de bénéficier de capitaux plus élevés et de prestations supplémentaires. ================ Si l’option complémentaire I. A. Sport+ offre des niveaux de garanties supérieurs aux garanties de base, elle ne permet pas, dans tous les cas, d’obtenir la réparation intégrale du préjudice. ================ Le licencié est invité à se rapprocher de son conseil en assurance qui pourra lui proposer des garanties adaptées à sa situation personnelle.

- Reçu et pris connaissance des informations minimales de garanties de base « Accidents corporels » attachées à la licence FFN. - Pris connaissance du bulletin permettant de souscrire personnellement des garanties complémentaires à l’assurance de base « Individuel accident » auprès de l’assureur fédéral. * :

Garantie de base « individuel accident » * :

L'exactitude de toutes les informations et que j'ai pris en compte l'ensemble des éléments de ce dossier * :

Taille tee-shirt de l'adhérent(e) * :

Taille pantalon de l'adhérent(e) * :

Nouveau champ * :

Informations complémentaires * :

Veuillez recopier le code * :

Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par C'NAT: Club des Nageurs Aqua Tulle. Elles sont conservées pendant 1 an et sont destinées Membres du bureau.

Conformément à la loi « informatique et libertés », vous pouvez exercer votre droit d'accès aux données vous concernant et les faire rectifier en contactant : natationtulle@gmail.com / C'NAT: Club des Nageurs Aqua Tulle 1, rue Florence Chadwick 19000 TULLE

Nous vous informons de l’existence de la liste d'opposition au démarchage téléphonique « Bloctel », sur laquelle vous pouvez vous inscrire ici : https://www.bloctel.gouv.fr/

Conformément aux dispositions des articles 38 à 40 de la loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, et aux dispositions des articles 15, 16,17 et 21 du Règlement général européen sur la protection des données (RGPD), vous bénéficiez :

du droit de demander au responsable de traitement l’accès à vos données, la rectification, l’effacement ou la portabilité de celles-ci, ainsi que la limitation ou l’opposition au(x) traitement(s) mis en œuvre,
du droit de vous opposer, pour des motifs légitimes à ce que vos données fassent l’objet d’un traitement et sans motifs et sans frais, à ce que vos données soient utilisées à des fins de prospection commerciale,
vous avez enfin la possibilité d’introduire une réclamation auprès d’une autorité de contrôle comme la CNIL.